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險企搶灘“帶病投保” 一刀切被拒保已成過往?

時間:2019/10/30 15:52:42 來源:金評媒 責編:采編 閱讀量:1003

??【摘要】對于普通消費者而言,即便有搭載智能核保功能等“帶病投保”類產品,也需要在投保時認真核對相關條件,減少未來理賠環節的風險。

險企搶灘“帶病投保” 一刀切被拒保已成過往? - 財知道

最近,甲狀腺結節患者楊依(化名)順利通過某保險平臺的智能核保系統,購買了一份長期重疾險。

生活的壓力充盈著焦慮感,讓楊依有了購買保險的想法,但不少線上投保的醫療險、重疾險均將甲狀腺結節列入健康告知中,且并無智能核保功能,線下的人工核保麻煩且無法預知結果,因此,楊依投保困難重重。

今年發布的《中國中青年防癌科普報告》顯示,我國甲狀腺結節的患病率為18.6%,也就是說,平均每5個人里,就約有1人是甲狀腺結節患者。不健康的生活方式、較大的工作壓力,讓不少人患上了甲狀腺結節、高血壓等疾病,過去,這類人群往往面臨著可買保險產品種類及數量較少、線下核保麻煩且不確定性較大等問題,如今,這類保險術語上的“非標準體”人群,正在獲得越來越好的投保體驗。

不過,對于普通消費者而言,即便有搭載智能核保功能等“帶病投保”類產品,也需要在投保時認真核對相關條件,減少未來理賠環節的風險。

甲狀腺結節患者可投保,一刀切被拒保已成過往

搭載智能核保功能的產品,可助消費者快速線上投保,而傳統的人工核保至少需要三五天。

“智能核保后,結果顯示,以我的身體狀況還是可以買這款保險的,只是甲狀腺癌及其轉移癌癥不在保障范圍內,我接受了這個條例。整個投保過程都是在網上進行的,十幾分鐘就完成了,保險的價格也和沒經過智能投保環節的一樣。”甲狀腺結節患者楊依最近通過某保險平臺的智能核保系統,購買了一份長期重疾險。

近兩年來,帶有智能核保功能的保險產品已越來越常見。新京報記者在保險銷售平臺慧擇網看到,目前在市場上較受歡迎的幾款重疾險產品如達爾文超越者重疾險、嘉多保重疾險等,均支持智能核保,這使得一些乳腺結節、甲狀腺結節患者有機會通過智能核保進行有條件承保。

泰康在線健康險事業部相關負責人對新京報記者表示,健康險定價的基礎是面向所有健康人群。甲狀腺結節的患者要比沒有甲狀腺結節的人群,在甲狀腺癌的發生率上肯定是要高的,所以如果要把這群人拉進來,其實是對所有人的不公平。

“以前的線上投保,采用一刀切的方式,只有完全符合產品的健康告知才能投保,否則就拒保。”慧擇保險經紀資深核保專家朱學琴對新京報記者表示,“很多消費者因為一點健康小問題不能在線上購買保險。尤其是重疾險、醫療險健康告知涉及內容比較多、比較廣,拒保的概率也就比較大。”

“消費者不能便捷地得到保險保障,如果尋求線下投保無疑會增加時間成本。而對保險公司而言會損失這部分風險不大的客戶,若走線下投保,也會增加保險公司的運營成本。為解決這些痛點,智能核保功能也就應運而生了。”朱學琴表示。

以某款重疾險產品的智能核保系統為例,在健康告知頁面選擇“部分為是”之后,便進入到智能核保頁面。消費者選擇甲狀腺結節后,系統便會彈出問題:是否有半年內甲狀腺超聲檢查;無頸部淋巴結腫大等多個條件。消費者同時選擇“是”之后,核保結論則彈出“可以投保”。但結論中也特別約定,甲狀腺癌等除外承保,消費者如能接受這一約定,則可成功在線投保。

而如果是傳統的人工核保,消費者則需要在投保時主動告知,再由保險公司的核保部門進行核保,這一過程至少也需要三五天的時間。

“帶病投保”產品增多是趨勢

預后比較好的疾病一般能通過智能投保順利承保,但仍有不少消費者無法獲得承保。

那么,這些智能投保的邏輯是如何生成的呢?為何消費者患上某些疾病后可以順利承保,但患有另外一些卻不能順利承保?

朱學琴解釋稱,智能核保的邏輯主要基于核保手冊、醫療數據、既往承保和理賠數據等,我們也聚集了有豐富行業經驗的核保人員,為智能核保邏輯的設定付出了努力。“保險醫學跟臨床醫學不一樣,保險醫學會更關心疾病的預后(簡單可理解為根據經驗預測的疾病發展情況),有些疾病預后比較好,從智能核保的邏輯也能看出來,預后比較好的疾病一般可以順利承保,而有些疾病預后情況不是很明確或者風險較正常人群高,就會出現除外或加費的核保決定。”

朱學琴坦言,與保險公司傳統的人工核保相比,智能核保邏輯基本相同,但智能核保把很多問題標準化、數字化了。

因此,即便有智能核保,也仍有許多處于亞健康狀態的消費者無法順利獲得保險保障。北京的張女士近期就被拒保了,“我就是因為智能核保里面有一項心電圖竇性心動過速,并且心率曾經有過超過100的情況,被線上拒保的,后來就提交資料走人工核保了。之前有過一次心率超過100,是因為孕期胎兒壓迫所致,醫生說這個現象非常正常,沒有問題,我也在人工核保時說明了這個情況,并且復查了心電圖。但最終我是被拒保了。”

新京報記者了解到,除了搭載有智能核保功能的重疾險、醫療險外;近年來,平安健康、大地保險、泰康在線、眾惠相互等多家保險公司,均推出了面對“非標準體”承保的產品,這其中既有包括老年防癌險、老年醫療險等“三高”或糖尿病患病人群可投保的產品,也有結合健康管理和風險減值管理,對已發病患者進行承保的專病保險,以滿足“帶病投保”人群的不同需求。

瑞士再保險中國區人壽及健康險市場業務部負責人張永強對新京報記者表示,現在主要的投保人群或者保險公司愿意承保的人群是健康型的,而不是非標準型的,其實很多重大疾病之間有關聯性,但是像癌癥保險,和“三高”沒有特別的關系,三高并不影響投保的風險,而且不會帶來額外的風險。這類保險產品越來越多應該是趨勢。

防癌險受關注,專病保險“不好賣”

有三高、糖尿病也能買保險,專病保險或無法成主流。

一些常見病患者如“三高”、糖尿病患者可購買的保險產品,也在近兩年來逐步被市場所關注,例如防癌險、老年醫療險等。

一位保險業內人士告訴記者,糖尿病和高血壓是慢性病,需要終生治療,如果控制不好,更會導致比較嚴重的并發癥,比如腎衰竭、腦出血、腦梗等,保險公司承保風險較高,因此,相應的保險產品并不多。

今年年初,楊先生曾在某保險平臺為患有高血壓且年近60歲的父母都分別投保了一份癌癥保險。楊先生對新京報記者表示:“父母年紀大了,都患有高血壓,原來想給他們買保險基本上買不到,但是現在,防癌險可以買了,一些醫療險也可以買了,每年花個2000多塊錢,就能給父母增加一份保障,其實也減輕了我的壓力。”

以平安健康的i康保·老年醫療(三高版)為例,得過高血壓、糖尿病、膽結石、椎間盤突出等疾病,都不影響投保,可以正常購買。

這類產品的市場前景如何?以老年防癌險為例,中國保險行業協會發布的《人身險產品聯盟老年防癌疾病保險分析報告》顯示,老年防癌險的累計規模保費從2015年6月份的6.5億元增至2017年6月份的31.38億元。

一些專病保險也應運而生,與有智能核保功能的保險或癌癥保險之類的產品有所不同,這類產品更多是為已患病群體進行該項病種的保障。

例如泰康在線推出的特定呼吸系統疾病住院津貼保險,主要針對的是患有哮喘和慢阻肺的需要長期服藥的人群,若被保險人按照醫囑用藥后,初次罹患特定呼吸系統疾病,該保險將會給付特定呼吸系統疾病住院津貼保險金。泰康在線健康險事業部相關負責人表示,雖然開發了包括心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、肝病、胃病等一系列單病種保險,但是面向的人群還很窄,所以說現在都還在探索階段。

不過,也有保險資深業內人士對新京報記者表示,在實際中,專病類的保險產品并不好賣,“2014年、2015年,我們公司就推出了糖尿病專屬保險,但從全年銷售數據來看,銷量并不是很好。首先,這類產品價格會略高一些;其次,這類保險是跟血糖儀公司合作的,但是后端服務做得并不太完善,得了糖尿病的人,年紀一般比較大了,不僅保險意識薄弱,也很難去操作血糖儀這種數字化的產品。另外,得了高血壓、糖尿病的患者,一般都會按照醫生的要求去定時服藥,因此病發概率并不高。所以我們不會把單一病種的產品作為主力產品去推廣。”

“很多保險人士認為,保險市場已經很飽和,競爭越來越激烈,所以只在中介費用上下功夫,但其實市場還是廣闊的,要把握機會就必須走出傳統保險圈,與其他領域做融合,把精力放在設計保險上,而‘帶病投保’則是保險產品與健康管理、醫療等多項產業進行融合的一大市場。”一位資深業內人士說。

“帶病投保”背后:并非用于沖擊規模

更多是看重百萬醫療險的長尾效應和更細分領域的機會。

隨著消費者對“帶病投保”市場的關注度越來越高,已有一些險企開始深入研究此類產品,并將其作為提高自身經營能力的“破局之道”。

泰康在線健康險事業部相關負責人對記者表示,健康險經營的不僅是概率風險,更多考驗的是其對醫療資源的匹配和連接能力,包括健康險的控費、如何花最少的錢用最好的醫療資源,讓患者獲得最好的治療結果。“我們希望通過這些面向患者人群的保險產品,在與醫療資源的連接上形成更核心的能力,也就是說,我們之所以開發這類產品,是因為它們與醫療資源連接更為緊密,這樣能搭建我們在健康險上更為專業的控費能力。”

該負責人也坦言,目前來看,這類產品并不是用于迅速擴大市場規模,更多還是在于真正扎到每一個病種的專業醫療領域中,去鍛煉核心能力。后續,這些能力可能會在類似百萬醫療險這樣的主流產品上賦能。“未來我們可能在百萬醫療險這類產品上,有比同業更強的控費能力、更好的醫療資源供給以及患者服務能力,這個意義對我們來說更重要。”

對外經貿大學保險學院教授王國軍也認為,近年來,這類保險產品增加了,說明大家的理念上來了。最近幾年,健康險比較好賣,但其中很多產品風險較大,比如一些若干年后才理賠的產品,風險難以預測,人的壽命延長、醫學進步、治療費用的升高等都可能帶來很大的風險隱患。現在開發這類產品,的確能夠讓雙方獲利,而不是讓保險公司在未來承擔很大的理賠風險。

“保險公司面向慢病人群去推出一些保險產品,更多還是看重百萬醫療險未來的一個長尾效應和更細分領域的機會。”泰康在線健康險事業部相關負責人表示。

保險公司專業能力受考驗

帶病投保產品對保險公司的專業能力如核保規則的制定以及理賠的能力要求更高。

“帶病投保”產品對于保險消費者而言是好事,但對于保險公司而言,如何才能控制承保風險?

王國軍表示,這類產品的風險高不高關鍵在于技術是否成熟、保險責任是否準確。一方面看醫療技術是否成熟,判斷某類疾病是否符合這類保險;另一方面,看精算技術是否成熟,是否能夠算得比較準確,這樣不至于為未來的理賠留下很大隱患。

平安健康相關負責人對新京報記者解釋稱,以防癌疾病保險為例,這種保險一般是通過科學評價慢性疾病與癌癥風險的相關性,在僅針對癌癥進行賠付的基礎上簡化投保流程,提升投保年齡,同時,為了降低客戶逆選擇風險,產品設置了較長的等待期,產品端也逐步引入針對癌癥的健康管理服務,來降低賠付風險。

一位保險業內人士表示,目前專病保險的風控一方面是通過精算數據模型,從定價角度風控;其次,保險公司的核保團隊,也不同于傳統保險公司,而是與相關機構合作,獲取病人真實長久的診療數據,并請專業的疾病專家共同參與核保核賠。

北京聯合大學管理學院金融系教師楊澤云認為,可“帶病投保”的關鍵在于數據的獲得。隨著近年來大數據、人工智能的發展,以往各種醫療數據的難以獲得的狀況有所改善,保險公司依托大數據等新技術手段可以獲得相關數據,從而為可“帶病投保”的保險產品的推出提供了可能。此外,有些公司推出的可“帶病投保”的保險產品也有與保險公司合作推出產品的醫療產品或者疾病管理公司有關,如眾惠相互的腎病保險、中國太平的退糖鼓等保險產品。客戶在獲得保險保障的同時,也獲得了相關的醫療服務。“這些可‘帶病投保’的健康保險,一方面,保額較低,可降低保險公司的經營風險;另一方面,以1年期的短期保險為主,相對而言,其風險較為可控——賠付率過高,則可隨時停售該產品。”

朱學琴表示,“最大誠信原則作為保險的基本原則,首先我們相信消費者會如實告知,我們智能核保已經運行接近兩年的時間,也積累了大量的存量保單,截至目前并未發現通過智能核保承保的客戶理賠率高于其他方式承保的客戶。”

泰康在線健康險事業部相關負責人認為,這類產品風險并不高,但是對保險公司專業性的要求高,比如說對核保規則的制定以及理賠的能力等,“這也要求我們更深度地與醫療資源進行合作,所以,我們很多單病種產品的定價都是與藥企、醫療機構長期打磨,它們更有經驗和真實數據。”

不過,對于普通保險消費者而言,即便有搭載智能核保功能等“帶病投保”類產品,也需要在投保時認真核對相關條件。因為不少智能核保系統中對疾病的描述較為專業,若消費者對自身患病狀況不了解,那么必須要咨詢客服,以進一步確定疾病狀況,減少未來理賠環節的風險。

來源: 新京報

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